Refreshing your feed

Děláme někdy příliš? Choosing Wisely v každodenní medicíně 21.7.26, opsáno z https://www.prolekare.cz/z-mediciny/delame-nekdy-prilis-choosing-wisely-v-kazdodenni-medicine-144104?utm_source=vlastovka-51-14539&utm_medium=email&utm_campaign=section-70

Až třetina nákladů ve zdravotnictví připadá na péči, která pacientovi nepřináší užitek. Dokonce mu může i škodit. Fenomén low-value care, zahrnující nadbytečnou diagnostiku a overtreatment, není jen ekonomickým problémem, ale i etickou výzvou. Iniciativa Choosing Wisely, podporovaná v tuzemsku mimo jiné Českou internistickou společností ČLS JEP, připomíná, že kvalitní medicína stojí nikoliv na množství výkonů, ale na jejich smyslu. Jak poznat, kdy už „děláme příliš“? Když více nemusí být lépe

Moderní medicína nabízí nebývalé možnosti, což může být paradoxně i její slabina. S rostoucí dostupností diagnostických a léčebných možností roste riziko jejich nadužívání. Odhaduje se, že až 30 % péče tvoří low-value care, tedy postupy s minimálním nebo žádným přínosem. Nejde jen o ekonomiku. Nadbytečné výkony zatěžují pacienta a zvyšují riziko komplikací.

Globální iniciativa Choosing Wisely usiluje o návrat k racionální medicíně založené na důkazech se zohledněním potřeb pacienta. Kampaň vznikla na základě výzvy Howarda Brodyho (2010) s cílem identifikovat a omezit nadbytečné intervence. Dnes sdružuje desítky odborných společností ve více než 30 zemích a přináší stovky konkrétních doporučení, jak omezit péči bez skutečného přínosu.

Motto Less is more vystihuje podstatu −⁠ neprovádět rutinně to, co pacientovi nepomůže. Nejde o zákazy, ale o změnu klinického uvažování. Každé rozhodnutí by mělo projít jednoduchým filtrem:

Přinese tento krok pacientovi reálný benefit? Nepřevažují rizika nad očekávaným přínosem?

Geriatrický pacient jako lakmusový papírek

Důsledky nadbytečné péče se výrazně projevují v geriatrické medicíně. Multimorbidita, polyfarmakoterapie a křehkost geriatrických pacientů zvyšují riziko nežádoucích účinků i iatrogenních komplikací. Typickým příkladem je léková kaskáda, kdy nový symptom vede k nasazení dalšího léku místo přehodnocení stávající terapie.

Podobně problematické je pokračování léčby bez průběžného hodnocení jejího efektu. U křehkých pacientů navíc často neplatí princip, že „čím blíže k cílovým hodnotám, tím lépe“. Například příliš těsná kompenzace diabetu může vést k hypoglykémiím s bezprostředním rizikem pádu, hospitalizace nebo i úmrtí.

Navíc čas do očekávaného přínosu léčby může přesahovat předpokládanou délku přežití. Důležité však je uvědomit si, že se nejedná o diskriminaci starších nemocných nebo omezování péče, ale že jde o jejich ochranu před intervencemi s nízkou přidanou hodnotou. Co lze změnit hned

Principy Choosing Wisely se týkají běžných klinických rozhodnutí. Pro ilustraci uvádíme příklady doporučení pro péči z geriatrické medicíny:

Revize medikace a depreskripce: Každý nový předpis by měl předcházet lékové revizi. Depreskripce je součástí kvalitní péče. Využívejte nástroje jako Beersova nebo STOPP/START kritéria k identifikaci potenciálně nevhodných léčiv. Neindikujte screening bez jasného dopadu: Onkologický screening u pacienta s limitovanou prognózou může vést k invazivním výkonům bez reálného přínosu. Pozor na overtreatment diabetu: U křehkých seniorů se vyhněte příliš těsné kompenzaci kvůli riziku hypoglykémie. Antibiotika podávejte s rozmyslem: Asymptomatická bakteriurie je častá, zejména v dlouhodobé péči, její léčba však nepřináší benefit a zvyšuje riziko komplikací. Zobrazovací metody indikujte cíleně: Například u suspektní plicní embolie není CT angiografie vždy nutná. Často postačí klinické skórování a D-dimery. Laboratorní odběry nejsou rutinní rituál: Každodenní odběry bez jasné indikace bývají spíše projevem setrvačnosti než skutečné potřeby. Psychofarmaka až jako další krok: U deliria či poruch chování u demence upřednostněte nefarmakologická opatření. Antipsychotika nejsou lékem 1. volby.

Proč se dělá víc, než je potřeba?

V praxi má low-value care velmi konkrétní podobu: opakované laboratorní odběry bez změny klinického stavu, zobrazovací vyšetření „pro jistotu“ nebo dlouhodobé podávání léků bez přehodnocení indikace. Většinou nejde o prostou chybu. Říct „toto vyšetření není potřeba“ totiž bývá složitější než ho indikovat.

Do rozhodování navíc vstupuje mimo jiné tlak pacientů a rodiny, obava z přehlédnutí diagnózy i nedostatek času na vysvětlení. Mnohdy je rychlejší indikovat rutinní panel testů než trpělivě vysvětlovat, proč nejsou nutné. Defenzivní medicína tak vede k tomu, že „pro jistotu“ děláme více, i když víme, že to nemusí být správná cesta. Svou roli hraje také systém úhrad, který podporuje spíše kvantitu výkonů než jejich skutečný přínos. Výzva pro českou medicínu

V českém prostředí se koncept Choosing Wisely postupně rozvíjí. Jeho skutečný dopad bude záviset na tom, jak se jeho principy začlení do každodenní praxe. Rozhodně nejde o restrikci péče, cílem má být její kultivace. Jinými slovy o návrat k medicíně, která stojí ne na množství výkonů, ale na jejich smyslu. A někdy i na odvaze něco neudělat.

(asa)

Zdroje: 1. Choosing wisely. Česká internistická společnost ČLS JEP. Dostupné na: www.cisweb.cz/choosing-wisely 2. Choosing wisely. ABIM Foundation. Dostupné na: www.choosingwisely.org 3. Topinková E., Richter T. Iniciativa „Choosing Wisely“ v geriatrii: omezení nadbytečné „low-value“ péče. Geriatrie a gerontologie 2026; 15 (1): 23–29.